登録情報変更申請フォーム

　平素より、公益社団法人日本獣医師会のマイクロチップ登録、普及推進事業にご理解、ご協力いただきまして、誠にありがとうございます。

　登録内容に変更がある場合は、以下の登録情報変更申請フォームより、変更申請の申し込みを行うことができます。
　変更内容を入力し、「入力確認」ボタンより申請の手続きを行ってください。

　※の項目は必須入力です。必ず入力頂けますようお願い致します。
申請者※
申請者名：
メール：
申請内容確認のため、ご連絡を差し上げる場合がありますので、お間違いの無いように入力をお願い致します。
変更理由 ※



　　・結婚等で名字が変わった場合もこちらを選択してください。


変更対象のマイクロチップ番号※
マイクロチップ番号： 半角数字15桁で入力してください。
変更する飼育者情報、動物情報は、変更箇所のみ入力をお願いします。
動物が死亡した場合、以下の入力は必要ありません。
変更内容
氏名：
フリガナ：
〒： 　半角数字のみ
住所：
　市区町村番地
　建物、部屋番号等
電話番号： 　ハイフン(-)なし、半角数字で市街局番から入力して下さい。
緊急連絡先： 　ハイフン(-)なし、半角数字で市街局番から入力して下さい。
ＦＡＸ： 　ハイフン(-)なし、半角数字で市街局番から入力して下さい。
メールアドレス：※
ご案内等のご連絡のため、メールアドレスの登録をお願い致します。
動物情報
名前：
性別：
本人確認※

　　　・はがきのマイクロチップ番号が印字されている面（住所、氏名、マイクロチップ番号含めを画像にする）

　　　・「申込書飼育者控え」の住所、氏名、マイクロチップ番号を含め画像にする。
　　　・「販売契約書」、ペットショップ発行の「申込書」、他の機関発行の「証明書」などで申請することはできません。

　　　・公的機関発行の身分証（社員証や会員証などで、申請することはできません。
　　　　　　　　　　　　　　マイナンバーカード（通知カード）でも同様に申請することができません。）
　　　　　　　　　　　　　　免許証等は、表面で申請となります。
　　　・飼育者変更の場合、元の飼い主様の身分証で申請となります。
　　　・住所・連絡先の変更、動物が死亡の場合、飼い主様の身分証で申請となります。
本人確認のため、上記の「データ登録完了通知書」はがきの表面、「申込書飼育者控え」、
身分証のいずれかを画像データして添付してください。
備考
上記項目以外で、変更箇所がある場合は、備考欄にてご連絡ください。
※の項目は必須入力です。必ず入力頂けますようお願い致します。
　申請内容や本人確認の画像に不備がある場合、後日確認メールを送らせて頂きます。
　また、不備の解決日を申請日として処理完了まで１０日間ほどお時間を頂いております。ご了承願います。

下記（個人情報の取扱い）にご同意の上、「入力確認」を押下して下さい。
（個人情報の取扱い）

ご記入いただきました個人情報は、マイクロチップの登録情報の変更作業のみで使用致します。
なお、（公社）日本獣医師会、（株）安田システムサービスの個人情報取り扱いにつきましては、下記を参照ください。

（公社）日本獣医師会「日本獣医師会個人情報保護方針」
（株）安田システムサービス「個人情報の取扱いについて」
マイクロチップの登録全般についてのお問い合わせ先
公益社団法人 日本獣医師会
〒107-0062 東京都港区南青山１－１－１ 新青山ビル西館２３階
受付時間：9:00～17:30（土・日・祝休）
TEL.03-3475-1695　FAX.03-3475-1697
E-Mail: mc@nichiju.or.jp
（不在の場合、公益社団法人 日本獣医師会代表 TEL.03-3475-1601）
登録情報変更申請フォームに関するお問い合わせ先
事務代行会社：(株)安田システムサービス
TEL: 03-3340-6497　FAX: 03-3340-5700
東京都新宿区西新宿1-6-1　新宿エルタワー29階
受付時間：9:00～17:30（土・日・祝休）
E-Mail: yssmc@nichizei.com
プライバシーマーク認定取得：第10690016(06)号