登録情報変更申請フォーム

　平素より、公益社団法人日本獣医師会のマイクロチップ登録、普及推進事業にご理解、ご協力いただきまして、誠にありがとうございます。

　登録内容に変更がある場合は、以下の登録情報変更申請フォームより、変更申請の申し込みを行うことができます。
　変更内容を入力し、「入力確認」ボタンより申請の手続きを行ってください。

　※の項目は必須入力です。必ず入力頂けますようお願い致します。
変更申請は、現在ご登録されている飼育者の方が行ってください。
ご登録されている飼育者
飼育者名：※
メールアドレス：
申請内容確認のため、ご連絡を差し上げる場合がありますので、お間違いの無いようになるべく入力を頂きますようお願い致します。
メールアドレスが未入力の場合、申請内容確認のご連絡ができないため、申請を取り下げる場合がありますのでご了承願います。
変更理由 ※



　　・結婚等で名字が変わった場合もこちらを選択してください。


変更対象のマイクロチップ番号※
マイクロチップ番号： 半角数字15桁で入力してください。
変更する飼育者情報、動物情報は、変更箇所のみ入力をお願いします。
動物が死亡した場合、以下の入力は必要ありません。
変更内容
氏名：
フリガナ：
〒： 　半角数字のみ
住所：
　市区町村番地
　建物、部屋番号等
電話番号： 　ハイフン(-)なし、半角数字で市街局番から入力して下さい。
緊急連絡先： 　ハイフン(-)なし、半角数字で市街局番から入力して下さい。
ＦＡＸ： 　ハイフン(-)なし、半角数字で市街局番から入力して下さい。
メールアドレス：
動物情報
名前：
性別：
本人確認※

　　　・はがきのマイクロチップ番号が印字されている面（住所、氏名、マイクロチップ番号含めを画像にする）

　　　・「申込書飼育者控え」の住所、氏名、マイクロチップ番号を含め画像にする。
　　　・「販売契約書」、ペットショップ発行の「申込書」、他の機関発行の「証明書」などで申請することはできません。

　　　・公的機関発行の身分証（社員証や会員証などで、申請することはできません。
　　　　　　　　　　　　　　　マイナンバーカード（通知カード）は、個人番号を隠すことで申請可能）
　　　　　　　　　　　　　　　免許証等は、氏名・住所が確認できる表面で申請となります。
　　　　・飼育者変更の場合、現在、飼育者として登録されている方の身分証で申請となります。
　　　　・住所・連絡先の変更、動物が死亡の場合、飼育者様の身分証で申請となります。
画像：
本人確認のため、上記の「データ登録完了通知書」はがきの表面、「申込書飼育者控え」、
身分証のいずれかを画像データして添付してください。
備考
上記項目以外で、変更箇所がある場合は、備考欄にてご連絡ください。
※の項目は必須入力です。必ず入力頂けますようお願い致します。
　申請内容や本人確認の画像に不備がある場合、後日確認メールを送らせて頂きます。
　また、不備の解決日を申請日として処理完了まで１０日間ほどお時間を頂いております。ご了承願います。
※通信はSSLで暗号化されています。cookie（クッキー）等のデータ保存機能は使用していません。

（個人情報の取扱い）

１　個人情報の利用目的
　　動物個体識別データ登録・変更・削除に係わる業務、飼育者不明で保護された動物の飼育者確認に係る業務（行政機関（動物愛護センター、警察等）、
　　動物診療施設等による照会作業含む）のために利用し、それ以外の目的には利用しません。
２　個人情報の提供
　　本会は動物適正管理個体識別登録等推進事業の実施にあたり個人情報を第三者提供します。
　　　　①第三者提供する目的　　　　　：飼育者不明で　保護された動物の飼育者確認に係る業務
　　　　②提供する個人情報の項目　　　：飼育者個人情報（氏名、フリガナ、住所、電話番号、緊急連絡先、FAX及びメールアドレス）、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　動物情報（マイクロチップ番号、名前、生年月日、性別、動物種、品種、毛色及び施術日）
　　　　③提供の手段　　　　　　　　　：動物ID情報データベースにおけるデータ照会に対するオンラインでの提供及び電話・FAX等による回答
　　　　④提供先　　　　　　　　　　　：行政機関（動物愛護センター、警察等）、動物診療施設等
３　個人情報の委託
　　本会は利用目的達成のため、本会が選定した組織に個人情報を委託する場合があります。
４　個人情報の開示･訂正･利用停止等
　　本会は、管理する個人情報のご本人様から利用目的の通知、開示、訂正等（訂正、追加、削除）、利用停止（利用停止、消去、第三者提供の停止）の
　　ご請求を受付けた場合、本会にて調査を行い適正な範囲内で遅滞なく対応致します。開示等のご請求の具体的な手続きにつきましては、以下の連絡先に
　　ご連絡ください。尚、お問合せの内容によっては本会指定のお手続きをお願いすることがございます。その他、個人情報に関するご質問・ご相談等につきましても、
　　以下の個人情報相談窓口までお寄せください。
５　個人情報の提供の任意性
　　個人情報のご提供は任意ですが、ご提供いただけない場合は、利用目的を達成するためのサービスが提供できないことがあります。
６　個人情報に関するお問合せ先
　　公益社団法人 日本獣医師会　〒107-0062　東京都港区南青山１－１－１ 新青山ビル西館２３階　 個人情報相談窓口（事務局長）
　　TEL：03-3475-1601 　FAX：03-3475-1604　 E－mail：info＠nichiju.or.jp

　　なお、（公社）日本獣医師会の個人情報保護方針、（株）安田システムサービスの個人情報取り扱いにつきましては、下記を参照ください。
　　（公社）日本獣医師会「日本獣医師会個人情報保護方針」
　　（株）安田システムサービス「個人情報の取扱いについて」

上記（個人情報の取扱い）に同意の上、申請致します。　



マイクロチップの登録全般についてのお問い合わせ先
公益社団法人 日本獣医師会
〒107-0062 東京都港区南青山１－１－１ 新青山ビル西館２３階
受付時間：9:00～17:30（土・日・祝休）
TEL.03-3475-1695　FAX.03-3475-1697
E-Mail: mc@nichiju.or.jp
登録情報変更申請フォームに関するお問い合わせ先
事務代行会社：(株)安田システムサービス
TEL: 03-3340-6497　FAX: 03-3340-5700
東京都新宿区西新宿1-6-1　新宿エルタワー29階
受付時間：9:00～17:30（土・日・祝休）
E-Mail: yssmc@nichizei.com
プライバシーマーク認定取得：第10690016(07)号